Номер платіжного доручення  Дата  

Платник (назва)
Платник (код)
Банк платника
у місті
код банку
№ рахунку платника

Отримувач (назва)
Отримувач (код)
Банк отримувача
у місті
код банку
№ рахунку отримувача

Призначення платежу:

Сума: грн.